医療アラーム「聞き逃し」多発、救命遅れで死亡30件(読売新聞)

２０００年以降、救命遅れ死亡３０件

　入院患者の容体急変を知らせる医療アラームを病院側が聞き逃し、
その後に患者が死亡したケースが２０００年以降、
少なくとも３０件に上ることが、日本看護協会（久常節子会長）の調査でわかった。

　警告が出る設定などに問題があり、異常がないのに鳴る「無駄鳴り」が頻繁に起き、
警告の聞き逃しにつながっているとして、協会は月内にも対策をまとめ、国に提言する。

　調査は、アラーム聞き逃しが医療事故や訴訟などとなった病院から聞き取りしたり、
報告書を入手するなどして行った。患者死亡の３０件は、急変を見逃して救命が遅れたと
いずれも病院が認めているものだが、死亡との因果関係は判断していない。

　横浜市立脳血管医療センターでは０７年７月、５０歳代の男性患者の不整脈をアラームが知らせたが、
看護師３人が約３０分間、気づかなかった。
男性は心肺停止となっており、９日後に死亡した。
同じ病棟では患者８人がアラームをつけ、１日６０００回警告音が鳴っていた。

　群馬県の公立病院では０６年３月、７０歳代の男性患者の心停止を知らせる警告音に対応が２８分遅れ、
約５時間２０分後に死亡した。看護師３人が「無駄鳴り」と思い込んでいた。
病棟では患者３０人のアラームが絶えず鳴っている状況だった。

　アラームは人手不足の医療現場で、患者の急変を知るために広く使われている。患者に１日着けると原則１５００円の診療報酬が出る。
調査を担当した永池京子常任理事は、

「装着の必要性や異常を知らせる設定値をよく考えないまま着けておくという医師も多い。
このため『無駄鳴り』が増え、看護師が鈍感になり、本当の警告音を聞き逃すことにつながっている」

と指摘している。

　協会では、「アラームの聞き逃しが看護師の不注意や怠慢のように言われてきた。
調査結果は氷山の一角で国を挙げた取り組みが必要」と対策を提言する。
提言は、
〈１〉医療機器取り扱いの専門職である臨床工学技士（ＭＥ）の増員
〈２〉医療の質を重視した診療報酬への見直し
〈３〉看護師の医療機器に関する教育
〈４〉聞き逃し事故の情報を共有するシステムの構築――を提言する。

　厚生労働省は「協会の検討結果を受け、対応を考えたい」としている。

　医療アラーム　
患者の体に着けた携帯型発信器となっている検知器で心拍数や血中酸素濃度などを監視し、
異常値が出るとナースステーションのモニターの警告音が鳴るシステム。
１９８０年代から普及し、２０病床以上の全国約７８００病院のほとんどに置かれている。

（2009年3月19日 読売新聞）




うちの病棟でもｱﾗｰﾑ鳴ってても誰も反応しません。
ﾓﾆﾀｰが外れていたり、体動で鳴ることも多いのですが
外れていても付け直しに行かない
ｱﾗｰﾑ音を消さない。

受け持ちに声をかけると
「さっきもつけたんですけど、外しちゃうんですよ」
「ｻﾁｭﾚｰｼｮﾝですよね？あ、いいです。100％ｷｰﾌﾟなんで」
とか。

だったらいらなくない？
必要ないなら外そうよ。

そう提案すると
「あ～でも、なんかあったら困るから」
「いちおうつけておきます。再梗塞（脳）おこしたばっかりなんで」
とか。

不要なのにつけていて、体動などで鳴るｱﾗｰﾑに
耳が慣れてしまうんですよね。

幸い、ICUで勤務していたこともあって
ｱﾗｰﾑには敏感にまだ反応できていますが
このままこの病棟にいたら......。

「聞き流し」 が当たり前になりそうです。

そのために、必要のないﾓﾆﾀｰは外すように
働きかけてはいるのですが
「ﾓﾆﾀｰ信者」は根強いのです。

意味ないのにな～と思いつつ
もうちょっとで辞めるからいっか、と思う自分もいたり。




それとこのﾆｭｰｽ、なにに驚いたかって....
日本看護協会の永池理事の提言ですょ。

医者のせいなんですか？！

たしかに、ﾓﾆﾀｰの着脱はDrの指示かもしれないけれど
それって、違うんじゃない？？

今いる病棟の状況を考えると、Drの指示やｱﾗｰﾑ設定うんぬんでは
ないように思います。


お門違いとゆ～か、なんとゆ～か。

共に働いていくべきDrとNsの間に更なる溝をつくるような
発言はやめて頂きたいと思いました。

まぁ、このﾆｭｰｽもどんな風に発言を抽出して
看護vs医師
に仕立て上げたのかわからないので
鵜呑みにはできないんですけどね。


これを機に、うちの職場でももう1度
ｱﾗｰﾑ対応について話し合えたらいいな～と思った春分の日でした。